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專揪皮膚病中“黑惡分子” 70后專家煉成“火眼金睛”

發布時間:2019年05月22日15:48 來源: 荊楚網

武漢市第一醫院皮膚外科主任張良接診患者 (攝影:通訊員代雨朦)

荊楚網客戶端-荊楚網消息(記者黃濤 通訊員譙玲玲 蔡微娜)皮膚上的一個小黑點,可以“小”到是一顆最常見的痣,可以“大”如皮膚惡性黑色素瘤。一處隆突性皮膚纖維肉瘤,跟普通的瘢痕疙瘩肉眼很難區分。長在臉上的一粒Spit痣,外表上跟血管瘤并無二樣,病理卻是完全不一樣的痣細胞……

5.25第13屆全民護膚日前夕,記者跟隨武漢市第一醫院皮膚外科主任張良坐診,目睹了皮膚病中品類繁多的“黑惡分子”,親歷他在診室里為皮膚病患者掃“黑”除“惡”、“除暴安良”。

皮膚病中的“黑惡分子”真不少

周二下午,是武漢市第一醫院皮膚外科主任張良的專家門診時間。

一名5歲小女孩,因為左臉一粒黃豆大小的紅色小結疥,隨父母從南昌遠道而來。一年來,南昌當地醫院多次使用激光欲祛掉這粒小結疥,不料越長越大。張良詳細問診后,初步考慮為Spit痣,經皮膚CT證實了其判斷。Spit痣又稱良性幼年黑素瘤,肉眼易誤診為血管瘤,病理實為痣細胞,有一定的癌變率。手術切除是唯一有效的方式,激光治療只會刺激其增大。

黃石的徐女士前來進行術后復診,2年前她后背確診為隆突性皮膚纖維肉瘤,張良通過MOHS顯微描記手術,確保無腫瘤細胞殘留的同時,最大程度保留正常組織,術后沒有出現復發跡象。隆突性皮膚纖維肉瘤極易漏診和誤診,從而錯過最佳診療時期。由于大部分皮損類似于疤痕,常被誤診為病理性瘢痕,進而使用瘢痕的治療方式如打針、封閉、激光,而這些治療只會促使皮損越長越大。

有一位女士,帶著家中老父問診。老人面部局部皮膚,反復出現滲液、結伽、脫落等不適。 張良診斷為日光性角化,屬癌前期病變,多發生在老年人面部,擦藥意義不大,關鍵在于手術和術后防曬。

半天的專家門診坐下來,記者發現除了路人皆知的濕疹、過敏、皮炎等常見病種,皮膚病中居然還有諸多的“黑惡分子”。而70后專家張良,仿佛有一雙火眼金睛,方寸診室里摸摸看看便把良惡分。

“皮膚病的良惡,有些肉眼經驗可以定,但不是絕對的?!睆埩冀榻B,就好比最為普通的痣,如果邊緣對稱、表面光滑、沒有潰爛、生長速度沒有那么快,多是良性的。當出現不對稱、不規則、快速生長,則惡性程度高一些。一二期的小“惡黑”(惡性黑色素瘤),是是而非,還需做病理檢查來確診。

門診中,要求祛痣的人特別多,一怕影響顏值,二怕癌變。據張良介紹,武漢市第一醫院皮膚外科早已全部使用手術切除痣,取代了激光祛痣。激光祛痣復發率高,反復打還有癌變可能,再者會耽誤皮膚惡性腫瘤的早發現早治療。一位來自孝感的婆婆,腳底長有4顆黑痣,曾反復用激光祛痣。最近黑痣再次長出,在武漢市第一醫院切除后做病檢,發現其中一顆有惡變。全身搜查發現淋巴結腫大、肝腎有占位病變,屬惡性黑色素瘤晚期,已錯過最佳治療時期。

對付皮膚腫瘤“除暴”且“安良”

發現皮膚惡性腫瘤只是開始,最難的是手術切除。切除不干凈,腫瘤會復發;擴大切除,腫瘤是切干凈了,這樣就毀容了,因為很大部分“惡黑”長在臉上。

武漢張婆婆今年70歲,2個月前左臉上的一顆黑痣猛然長大、硬化,做病檢確診為惡性黑色素瘤。張良通過MOHS顯微描記手術切除腫瘤后,左臉有直徑2個公分的皮損,相當左臉缺損了三分之二的皮膚。如果植皮的話,會在臉上留下很大的疤痕,張良使用大轉移皮瓣術,兼顧了美容效果。張婆婆如今戴著墨鏡敢出門了,下一目標是恢復到可以晚上重返廣場舞。

作為湖北省開展皮膚惡性腫瘤顯微描記手術的第一人,張良多年專注于各種皮膚良、惡性腫瘤的治療,“手術精湛”是眾多病人對他的評價。

謝女士的父親因鱗狀細胞癌入住武漢市第一醫院皮膚外科,皮損直徑約2.5厘米,張良巧妙設計切口沒有植皮,術后傷口恢復良好。謝女士非常滿意,留言贊其手術精湛。

一位15歲的花季少女,右臉頰長小痣,門診常規切除,病檢報微囊腫附屬器癌,需再次手術治療切除。擔心手術毀容影響一生,媽媽和女兒都非常焦慮。張良以切干凈、不復發為前提,用皮瓣美容方式修復其臉上一元硬幣大小的缺損部位,再采用美容縫合巧妙地將瘢痕隱藏在皮紋線當中。拆線后肉眼根本看不出手術印記,母女倆非常滿意。

“這得益于精準治療?!睆埩冀榻B,MOHS顯微描記手術是起源于美國皮膚外科的獨立術式,本質上講是為精準治療,其力求最小范圍、最大程度切除腫瘤,確保無腫瘤細胞殘留的同時,最大程度保留正常組織。而肉眼所見的切干凈,和細胞學上完全切干凈腫瘤細胞,是兩碼事。為此,MOHS顯微描記手術過程中需要現場進行特殊制片、染色,這就要求醫生懂病理。

“皮膚病理學是皮膚外科醫生的第二雙眼,懂病理才能指導精準治療?!睆埩荚卺t生值班室,配備了一臺顯微鏡、2本皮膚病理的書,不間斷找病理室借出幾十張病理片子,要求醫生自學病理。每個月末周二的晚上,是該院皮膚外科醫生的新知識學習時間,集體對相關疾病的最新文獻進行解讀和學習,確保整個團隊走在正確的醫療道路上。

一名40多歲的女性患者,右腳掌腳趾長惡性黑色素瘤。她咨詢了多家醫院的骨科、腫瘤科專家,都建議截掉右下肢更保險。張良的意見是保留下肢和趾骨,因為她骨質完整,最新的循證醫學已證明,此種情況下其生存率、復發率跟截肢是一樣的?;颊咦罱K接受了張良的手術方案,只切皮膚和四五趾頭部分腳掌骨。如今已隨訪5年,身體狀況良好,患者無比感激,避免了后半輩子做殘疾人。

把病人當最好的老師

建有皮膚外科病區的醫院,全國不超過10家。張良帶領下的武漢市第一醫院皮膚外科,以30人的醫護規模、1萬多臺的年手術量,擠身全國皮膚外科第一梯隊,2018年獲評武漢市第五屆“我心目中的好醫生團隊”。張良和團隊的信念是,把病人當最好的老師,重視病人術后的反饋,不停地思考和琢磨,從而抵達手術精湛這一標高。

張良剛入行皮膚外科時,他所有的手術病人,拆線、換藥等后續工作都一管到底。他劃畫表、留照片,從縫線方式、切口部位等著手對比分析影響術后印記大小的因素,從而總結出最佳手術方案。

病房曾有一部分瘢痕疙瘩患者,拆線后傷口中央會出現小潰瘍,總沒找到原因。張良想到一個笨辦法,對瘢痕疙瘩手術患者進行大數據分析,將患者年齡、使用的縫線、切除方式、縫合層次、手術醫生等相關因素做詳細登記,一段時間后看哪些患者出現潰瘍。最終發現,一種4-0縫線可能是影響因素,從而放棄使用4-0縫線,全部改用6-0縫線,雖然其張力小一些,縫合層次多一些,需多花半小時進行縫合,但之后再沒出現傷口小潰瘍的情況。而從沒有哪一本教科書上說過,瘢痕疙瘩手術不可使用什么縫線。

鼻部腫物手術切除后,傷口需拉攏縫合,但是鼻部皮膚緊致堅硬,直徑一個公分以上的皮損得用皮瓣,教科書上注明:首選鼻唇溝皮膚補鼻頭、翼部缺損面。

然而,臨床實操當中,最大問題的是腫瘤切除了,鼻唇溝卻平了,外觀并不好看。張良和團隊又開始思考和琢磨解決之道,改用帶面動脈血管蒂的皮膚做皮瓣,二期再行皮損削平、重建鼻唇溝。操作一段時間后發現,只要血管蒂、不要皮膚,從皮膚下面挖地道過來,即可省去重建鼻唇溝的二次手術。如今,該術式已固定下來,可謂用實踐改寫了教科書式的經典。

有一種毛囊閉鎖三聯癥,誤、漏診率非常高,基本是當毛囊炎、小結疥長哪個部位,患者就到哪個科看病,治療方式限于吃消炎藥、打消炎針、敷藥和手術切開排膿。其實這是一種染色體顯性遺傳的遺傳病,不屬單獨手術性治療的病癥,需內外科結合。如果用單獨的外科思維治療該病,一般是治療三四次沒效果后,患者將換家醫院再治。

張良和他的皮膚外科團隊,實踐出毛囊閉鎖三聯癥的三聯治療法:在內科治療、外科手術治療的基本上加入光動力治療。2018年按三聯法治療了80例患者,復發率控制在10%-20%,而該病單獨藥物加手術治療的復發率為80%。三聯治療法在醫院2018年新技術評比中獲第三名。

【糾錯】編輯:周曉燕

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